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二甲雙胍:降糖兼護心血管

時間:2021-10-31 17:32人氣:來源: 糖友之家
 
  二甲雙胍是臨床上應用最廣泛的口服降糖藥物,具有良好的降糖效果。近年來大規模臨床試驗研究發現,二甲雙胍還具有降糖作用以外的心血管保護作用,能夠減少心血管事件和死亡率,同時減少心血管危險因素。盡管二甲雙胍被認為是安全的,但它仍存在不良反應。本期為您解答如何安全有效應用二甲雙胍,臨床醫師和藥師應該掌握和注意哪些事項。
 
 
  二甲雙胍的降糖作用是降低胰島素抵抗,既不加重胰島B細胞負擔,也不會導致高胰島素血癥。其主要通過作用于肝臟靶點,抑制肝糖的異生,降低空腹血糖和餐后血糖;增加骨骼肌等外周組織對葡萄糖的攝??;抑制脂肪分解,降低游離脂肪酸;抑制食欲,減輕體重;延緩腸道對葡萄糖的吸收而實現降糖作用。1型糖尿病患者胰島素治療病情不穩定,使用雙胍類藥物可減少胰島素劑量,使病情穩定;2型糖尿病患者單用磺酰脲類藥物效果不好的,可加雙胍類藥物。
 
  日劑量2000mg,有效護心血管
 
  二甲雙胍藥物效果具有明顯劑量依賴關系。隨著藥物劑量增加,降糖化血紅蛋白的作用更明顯。日劑量≥1500mg時,具有心血管保護作用。英國糖尿病前瞻性研究(UKPDS)證實二甲雙胍能發揮抗動脈粥樣硬化作用,使心肌梗死和腦卒中發生率明顯下降,減少心血管事件,大血管獲益顯著。建議二甲雙胍的劑量為1000mg/次,2次/日,可使降糖效果達到最大,且胃腸道不良反應較??;如再繼續增加劑量,糖化血紅蛋白不會進一步下降,反而胃腸道不良反應相應增加。
 
  須注意的是,老年患者腎功能減退,使用時藥量應酌減,且應保證患者血肌酐清除率(CCr)在正常范圍內。還應避免與堿性溶液或飲料同時服用。由于二甲雙胍可影響小腸上段對維生素B12、葉酸和鐵的吸收,因此維生素B12、葉酸、鐵缺乏的患者禁用。
 
  低劑量服用,避免不良反應
 
  二甲雙胍最常見的不良反應是胃腸道不適?;颊呖捎懈篂a、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、食欲減少、口腔金屬味等表現,通常出現于初始治療階段,且為一過性,可在繼續治療中自行緩解。為減少胃腸道反應,可減少用藥劑量,從低劑量開始,飯中或飯后服用,堅持服藥可使胃腸道癥狀減輕或消失。服藥期間每日飲水量不應<1.5L;或改變藥物的劑型,使用二甲雙胍腸溶片能更安全有效地避免其胃腸道反應。如二甲雙胍緩釋片,能延緩藥物在胃中的停留時間,使藥物恒定、平衡、持續的釋放遞送到胃腸上部的吸收位置,延長藥物作用的持續時間,減少服用次數及對胃腸道的刺激,增加患者用藥依從性,特別適宜于胃腸潰瘍患者。
 
  二甲雙胍較罕見的也是最為嚴重的不良反應是乳酸性酸中毒,發生率約為0.03%,主要表現為嘔吐、腹痛,過度換氣、神志障礙。由于存在肝臟疾病是二甲雙胍發生乳酸酸中毒的危險因素,而且其主要以原形由腎排泄,可在體內大量積聚,任何缺氧狀態都可加重、激發乳酸酸中毒的發生。當患者合并有肝、腎、心、肺功能不全、貧血及缺氧狀態,或劑量過大時均,可增加乳酸酸中毒的危險。因此,二甲雙胍禁用于糖尿病并發酮癥酸中毒,充血性心力衰竭,急性心肌梗死,肝腎功能不全或有任何缺氧狀態存在者;也不宜用于孕婦和哺乳期婦女、嚴重感染和外傷、重大手術以及臨床有低血壓和嚴重失血、貧血、全身情況較差患者(如營養不良、脫水)。
 
  藥物作用有禁忌,聯合用藥須謹慎
 
  二甲雙胍口服后,藥物血漿蛋白結合少,不經肝臟代謝,主要以原型經腎排泄,絕大部分經腎小管分泌。當西咪替丁與二甲雙胍合用時,可使二甲雙胍的腎清除率減少,24小時排泄量減少27%,使其曲線下面積(AUC)增加50%,因此應盡量避免兩者聯合應用。
 
  頭孢氨芐可抑制二甲雙胍腎清除,血藥濃度峰值(Cmax)增加34%,AUC增加24%,不良反應發生率增加。硝苯地平可促進二甲雙胍的吸收,可使二甲雙胍Cmax增加20%,AUC增加9%,聯用時應密切監測血糖,防止低血糖及不良反應的發生。
 
  與華法林合用時,可增強華法林抗凝血作用,應減少華法林劑量,防止出血不良反應的發生。含碘造影劑通過腎臟排泄,與二甲雙胍合用可導致乳酸酸中毒和急性腎衰竭,因此在應用注射造影劑前48小時停用二甲雙胍,禁止兩者合用。酒精可增強二甲雙胍對乳酸的代謝。在用藥期間飲酒,可增加乳酸酸中毒的風險,因此用藥期間應避免飲酒。 
 
文 黎春輝(湖南省岳陽市中醫院臨床藥學室副主任藥師)
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